08月06 讓中醫(yī)經(jīng)典“活”在當(dāng)下

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典是先人臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，所以離開臨床實(shí)踐就無法解析經(jīng)典的隱奧和是非曲直，立足臨床實(shí)踐是研讀中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的最高境界。從科學(xué)研究而言，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典所提出的許多觀點(diǎn)大抵屬于“假說”范疇，我們應(yīng)該用經(jīng)典理念開掘科研思路，通過現(xiàn)代科研手段把經(jīng)典理論中的“假說”變成“真說”，以推動(dòng)理論創(chuàng)新。

近日，習(xí)近平總書記對中醫(yī)藥工作作出重要指示強(qiáng)調(diào)“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新”。傳承與創(chuàng)新是中醫(yī)藥學(xué)的兩大根本任務(wù)，傳承的重點(diǎn)是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)中的“精華”；創(chuàng)新的前提是“守正”，“守正”就是“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律”，所謂“創(chuàng)新不離宗”。

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典集中反映了先人關(guān)于生命、健康、疾病及其防治的智慧和經(jīng)驗(yàn)，其為中華民族的生存繁衍厥功甚偉。歷史已經(jīng)推演到新的世紀(jì)，人們對于疾病的防治和健康的追求和期望已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。當(dāng)前我們需要認(rèn)真思考和研究的是如何讓古老的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典“活”在當(dāng)下，以福佑人民的健康？筆者不揣淺陋試談一些感想。

用經(jīng)典激活臨床

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典是先人臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，所以離開臨床實(shí)踐就無法解析經(jīng)典的隱奧和是非曲直，立足臨床實(shí)踐是研讀中醫(yī)學(xué)經(jīng)典的最高境界。筆者認(rèn)為當(dāng)前倡導(dǎo)“讀經(jīng)典，做臨床”的主要目的有二：一是用中醫(yī)經(jīng)典激活臨床的思維，旨在提高臨床療效；二是通過長期的臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)過提煉升華，旨在拓展經(jīng)典理論創(chuàng)新，推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。

然而，數(shù)千年以前的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典不可能回答和解決我們當(dāng)前醫(yī)療工作中所有的問題和難題，學(xué)習(xí)經(jīng)典旨在借鑒古代醫(yī)家的智慧和思維方式。一部《傷寒論》113方、397法，實(shí)際是闡釋外感熱病的辨證施治規(guī)律。其以三陰三陽六經(jīng)辨證統(tǒng)率諸病，通過辨陰陽、分寒熱、定表里、決虛實(shí)，進(jìn)一步判明病變的性質(zhì)、部位、邪正態(tài)勢及其演變規(guī)律，其所見者大，所包者廣。只要我們詳其意趣，識其真要，師其法，不泥其方，則不僅可指導(dǎo)外感病的辨治，而且完全可用于現(xiàn)代各種雜病的論治。

例如，仲景有治療“傷寒表不解，心下有水氣”的小青龍湯法，國醫(yī)大師裘沛然常用此方加減治療老年性慢性支氣管感染，效果甚好；對某些病邪久稽，脾腎陽虛，痰濕陰寒凝聚，咳嗽、氣喘并作，裘老取小青龍法合陽和湯法，方中麻黃、白芥子、甘草有平喘、化頑痰、止咳之功；姜炭易干姜，溫陽蠲飲；腎不納氣，用熟地填精，鹿角霜溫腎壯陽。此方標(biāo)本兼顧，對腎虛咳喘患者，頗為合拍。陽和湯出自《外科證治全生集》，原為專治陰疽而設(shè)，有溫陽散寒、解凝通滯之功。此取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣”及《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的經(jīng)義，猶如春溫和熙之氣，普照大地，驅(qū)散陰霾，以布陽和。用外科方治療內(nèi)科病，獨(dú)出機(jī)杼，發(fā)經(jīng)典之緒余，頗見新意。誠如清代醫(yī)學(xué)家吳尚先《理瀹駢文》所說“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變換”。又如，國醫(yī)大師熊繼柏治療一發(fā)熱咳喘病，遷延四月，雙足萎弱。取《素問·痿論》“肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”經(jīng)旨，用吳鞠通益胃湯合千金葦莖湯加減，服數(shù)十劑熱退痿復(fù)。

筆者認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典代表了那個(gè)時(shí)代的學(xué)術(shù)成就，但畢竟存在著某些局限和不足，它不可能為我們直接提供解決當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐所面臨難題的答案，因此，讀經(jīng)典做臨床需要智慧，需要在繼承中不斷探索與創(chuàng)新，才能起到激發(fā)臨床思路，提高療效的目的。例如，《素問·陰陽別論》記載:“二陽結(jié)，謂之消。”二陽，指陽明之胃與大腸，腸胃結(jié)熱，津液枯涸，口渴善饑，發(fā)為消渴。后世治消渴有滋陰、潤燥、降火等，療效不一。筆者體會，清胃與大腸之熱，滋胃與大腸之陰，是取效的關(guān)鍵。余曾治一男性中年患者，日飲水八熱水瓶，小便二三十次，形體日瘦，苦不堪言。經(jīng)西醫(yī)多次住院檢查，排除糖尿病、尿崩癥等病變，以口渴尿頻待查出院。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院迭服中藥80余劑，收效不顯。藥有補(bǔ)氣、斂津、養(yǎng)陰、清胃、益腎等。邀診后，遍覽前方，余亦技窮，后追詢病史發(fā)現(xiàn)，患者飲食必欲經(jīng)冰箱之冷食、冷飲而為快，大便干結(jié)，察舌質(zhì)紅，苔根黃色。此二陽熱結(jié)，胃、腸熱盛。前醫(yī)雖曾投石膏、知母之類，恐病深藥輕，不足以克邪。遂投方：生石膏90克（后加至120克），知母、寒水石各30克，甘草6克，烏梅12克，地骨皮15克，生大黃9克（后下）。并根據(jù)仲景用白虎湯煎法，以粳米60克，先煮成米湯，再以米湯煎中藥。14劑后，飲水、尿量有所減少，大便通調(diào)。前方續(xù)有增損，調(diào)治3月余，諸癥悉除，照常工作。此案二陽熱結(jié)，取大劑白虎直折火勢，伍大黃通陽明之腑，結(jié)果較短時(shí)間內(nèi)熱撤渴平。

筆者深切地體會到，對中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)僅僅停留在背誦一些條文，未能真正體悟其中的真諦，就不能做到圓機(jī)活法，激發(fā)臨證思路，促進(jìn)療效的提高。

從科研拓展經(jīng)典

科學(xué)研究離不開科學(xué)假說，假說是開拓科學(xué)新領(lǐng)域，打開科學(xué)寶庫的鑰匙。假說可以喚起眾說，促進(jìn)科學(xué)發(fā)展。從科學(xué)研究而言，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典所提出的許多觀點(diǎn)大抵屬于“假說”范疇，我們應(yīng)該用經(jīng)典理念開掘科研思路，通過現(xiàn)代科研手段把經(jīng)典理論中的“假說”變成“真說”，以推動(dòng)理論創(chuàng)新。

例如：《靈樞·陰陽二十五人》《靈樞·衛(wèi)氣失常》《靈樞·九針十二原》將胖人分為“膏人”“脂人”“肉人”。它以肥胖的病理特點(diǎn)進(jìn)行分型，是對肥胖病最為簡明的一種分型方法。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的仝小林課題組通過對1267例肥胖成人進(jìn)行了人體測量，結(jié)果顯示，1267例中，膏人576例，數(shù)量最多，占45.5%，其次為脂人351例（27.7%）和肉人（26.8%）。三類人癥狀中出現(xiàn)頻率最高的均是嗜食肥甘醇酒，其中膏人的糖尿病、脂肪肝、血脂紊亂、痛風(fēng)、冠心病等大多數(shù)代謝相關(guān)性疾病的患病率均比脂人、肉人多近10%及以上。仝小林提出“膏濁”的概念及生成原理、過程與危害，以及膏濁與“濕、痰、瘀”之間的關(guān)系，說明“膏濁”阻滯血脈，閉阻絡(luò)脈，耗傷氣血津液，所引起的多種病變是2型糖尿病、心腦血管疾病等慢性重大疾病的源頭病因。現(xiàn)代研究也證實(shí)了肥胖與多重疾病的相互關(guān)聯(lián)性，“膏濁”理論是中醫(yī)病因?qū)W理論的重要組成部分，影響并決定了對多種慢性重大疾病的發(fā)生發(fā)展方向和預(yù)后研究。《素問·奇病論》說：“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”《素問·通評虛實(shí)論》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人則膏粱之疾也。”經(jīng)文提示：肥胖是脾癉的源頭，消渴由脾癉轉(zhuǎn)化而來；脾癉的核心病機(jī)是“中滿”和“內(nèi)熱”。脾癉之后，會發(fā)生一系列與大血管病變相關(guān)的疾病，脾癉的形成與代謝綜合征極為相似。2011年，仝小林系統(tǒng)提出代謝綜合征“膏濁”理論，創(chuàng)建通腑泄?jié)岱ǎ_立以大黃黃連瀉心湯為主的方藥，并以減輕胰島素抵抗為主線，開展了中藥復(fù)方治療單純性肥胖癥及含血壓、血糖、血脂異常不同組分代謝綜合征的多項(xiàng)臨床研究，實(shí)現(xiàn)了對肥、脂、壓、糖等多代謝紊亂的整體治療。獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

因此，用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)科學(xué)研究有兩種思路，一是用臨床及實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證經(jīng)典理論的科學(xué)價(jià)值，二是借鑒經(jīng)典理念，進(jìn)行理論創(chuàng)新，設(shè)計(jì)治療方案，進(jìn)而結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究創(chuàng)制新藥，取得療效的突破，造福人民健康。

從文化演繹經(jīng)典

中醫(yī)學(xué)是中華民族的生存方式和生存技術(shù)，由生存方式演生了中華文化，由生存技術(shù)逐漸發(fā)展成為醫(yī)學(xué)。前者屬于“道”，后者屬于“術(shù)”，“道無術(shù)不行，術(shù)無道不久”，所以中醫(yī)學(xué)從萌生開始就體現(xiàn)了“道術(shù)相合”、文化與醫(yī)學(xué)不可分割。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國傳統(tǒng)文化與醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的結(jié)晶，文化是“根”與“魂”，醫(yī)學(xué)是大廈。沒有堅(jiān)實(shí)的根基，大廈就會倒塌；沒有豐富的靈魂，獨(dú)存軀殼，就沒有生命的活力。故文化與醫(yī)學(xué)，兩者血脈相連，須臾不能分離。誠如中國科學(xué)院院士韓啟德所說，“醫(yī)學(xué)是對人類痛苦的回應(yīng)，它從誕生那一天起，就不是單純的技術(shù)，而更多的是對患者的安慰和關(guān)懷，所以說醫(yī)學(xué)起源于人文，它本身就體現(xiàn)了人文，而且永遠(yuǎn)也脫離不了人文。”

說到《黃帝內(nèi)經(jīng)》的文化理念，就首先要談到中國傳統(tǒng)文化中的“天人之學(xué)”。先人們在探討宇宙的生成或探索生命的奧秘過程中，無不圍繞著天人關(guān)系這個(gè)核心展開。“天人之學(xué)” 是中國傳統(tǒng)文化的思維起點(diǎn)，也是中國人最基本的思維方式。所以古人說“學(xué)不際天人，不足以謂之學(xué)”。古代賢哲們經(jīng)過長期的探索與思考，提出了“天人合一”的理念。近代著名學(xué)者錢穆說：“我以為‘天人合一’是中國文化的最高信仰，也是中國文化最有貢獻(xiàn)的一種主張。西方人離開了‘人’講‘天’，在今天科學(xué)愈發(fā)達(dá)愈顯出對人類生存的不良影響。‘天人合一’論，是中國文化對人類最大的貢獻(xiàn)。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》秉承了中國傳統(tǒng)文化的“天人合一”的基因，強(qiáng)調(diào)研究“天”必然聯(lián)系“人”，研究“人”一定聯(lián)系“天”。中醫(yī)學(xué)所研究的“人”，其實(shí)質(zhì)是“人—人”“人—天”關(guān)系的總和。中醫(yī)學(xué)是以“天人一體”為理論核心，探討人體生命活動(dòng)規(guī)律的科學(xué)。中醫(yī)藥文化的內(nèi)涵應(yīng)該是以中國傳統(tǒng)文化為母體，解讀中醫(yī)學(xué)對生命、健康、疾病及生死等的價(jià)值觀念、獨(dú)特的認(rèn)知思維方式、人文精神等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提出的“人與天地相參”的觀點(diǎn)是建立在中國傳統(tǒng)文化“天人合一”思想基礎(chǔ)之上的，并以當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的成果豐富和發(fā)展了“天人合一”思想，是中醫(yī)學(xué)最基本的核心理念，它貫穿于中醫(yī)學(xué)理論體系的全部，并作為臨床實(shí)踐的指導(dǎo)思想。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》另一個(gè)重要文化理念是“形神一體”的生命觀。形神關(guān)系是哲學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)重要命題，形神是生命的基本要素。中國社會科學(xué)院研究員劉長林認(rèn)為，形神關(guān)系從哲學(xué)上講其本質(zhì)是物質(zhì)和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，從醫(yī)學(xué)上講實(shí)質(zhì)是機(jī)體與機(jī)能、肉體與精神的關(guān)系。心身關(guān)系的本質(zhì)是形神關(guān)系，人的生命是肉體與精神、身與心、形與神的統(tǒng)一體。人類的生命活動(dòng)有兩大類，即生理性活動(dòng)和心理性活動(dòng)，而主導(dǎo)統(tǒng)率人體生理、心理活動(dòng)的是“心”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“心者君主之官，神明出焉”“心者，五藏六腑之大主，精神之所舍也”。經(jīng)文提示“心”有兩大生理功能：“心主血脈”“心主神明”。“血脈之心”主宰五藏六腑生理活動(dòng)，“神明之心”主宰心理活動(dòng)。近年心理生物學(xué)研究確認(rèn)，社會心理因素主要通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)和免疫系統(tǒng)作為中介機(jī)理而影響軀體內(nèi)臟器官的功能。中醫(yī)將“心”作為調(diào)節(jié)心理、生理活動(dòng)的最高統(tǒng)帥，把形神整合成統(tǒng)一的整體，這是中醫(yī)學(xué)對生命理論的獨(dú)特貢獻(xiàn)。1995年心血管病專家胡大一教授提出的“雙心醫(yī)學(xué)”概念，是將精神心理因素作為心臟整體防治體系的組成部分，實(shí)質(zhì)上佐證了中醫(yī)“形神一體”以及“心主神明”“心主血脈”的科學(xué)理念。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》文化思想突出“以人為本”的人本思想。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的人本思想，是站在疾病與人這個(gè)角度去探索的，強(qiáng)調(diào)尊重人、關(guān)愛人、治病的目的是救人。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“人者天地之鎮(zhèn)也”等記載。孫思邈說“人命至重，有貴千金”。中醫(yī)學(xué)的人本思想從患者與醫(yī)生的關(guān)系說，以患者為主；從“病”與“人”的關(guān)系說，以人為主；在“邪”與“正”關(guān)系說，以保護(hù)“正氣”為主。這一理念貫穿于醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的始終。中醫(yī)治療疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)“扶正祛邪”“祛邪即所以安正”“祛邪而不傷正”，“有胃氣則生，無胃氣則死”“得神者昌，失神者亡”“留得一分津液，便有一分生機(jī)”“陽回則生，陽亡則死”等原則就是“以人為本”思想的具體表現(xiàn)。

文化并不是虛無縹緲的東西，它產(chǎn)生于人類的生存方式以及對世界事物的認(rèn)知。中醫(yī)藥文化是“道”，它可以內(nèi)化為認(rèn)知生命活動(dòng)的思維方式。我們今天強(qiáng)調(diào)為醫(yī)者要學(xué)習(xí)研究中醫(yī)藥文化，并不是一件或可有無的事，而是切實(shí)弘揚(yáng)中醫(yī)特色，激發(fā)中醫(yī)獨(dú)特認(rèn)知思維方式的需要。有哲人說“經(jīng)典永遠(yuǎn)活在現(xiàn)代詮釋之中”，按照現(xiàn)代哲學(xué)解釋學(xué)的創(chuàng)始人伽達(dá)默爾的看法，任何文本和事物的意義就存在于人們的理解和解釋之中。對于中醫(yī)學(xué)經(jīng)典原創(chuàng)理論的提出現(xiàn)代詮釋，剖析其科學(xué)內(nèi)涵，并付之臨床實(shí)踐及科學(xué)研究，必將有助于中醫(yī)學(xué)揭示生命、疾病的本質(zhì)，闡明治療疾病的機(jī)理，推動(dòng)學(xué)術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展和臨床療效的突破。（王慶其）